巴中市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)巴中市職工醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知

各縣（區(qū)）人民政府，巴中經(jīng)開區(qū)、文旅新區(qū)管委會，市政府各部門、直屬事業(yè)單位，有關(guān)單位：

《巴中市職工醫(yī)療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

巴中市人民政府辦公室

2022年1月5日

巴中市職工醫(yī)療保險實(shí)施辦法

第一章  總 則

第一條  為了規(guī)范職工醫(yī)療保險關(guān)系，保障職工醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法（以下簡稱《辦法》）。

第二條  職工醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。

（一）堅持以人民健康為中心，應(yīng)保盡保、保障基本；

（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障能力與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確?；鸢踩沙掷m(xù)；

（四）堅持權(quán)利義務(wù)對等，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

第三條  職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

第四條  醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)療保障行政管理工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦市本級職工醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)并指導(dǎo)縣（區(qū)）醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域職工醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。

第五條  本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人按照規(guī)定繳納。

第二章   基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

第六條  職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納，個人繳費(fèi)部分由單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費(fèi)由個人全額繳納，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險費(fèi)由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳。

（一）繳費(fèi)基數(shù)：職工個人月繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，用人單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保職工個人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定。職工本人上年度月平均工資高于本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)300%的，按300%確定；低于本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)的，以最低繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間月繳費(fèi)基數(shù)按本市當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)確定。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位7%、職工個人2%；靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員9%。

第七條  用人單位、代繳機(jī)構(gòu)和靈活就業(yè)人員應(yīng)按月申報并足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。確屬繳費(fèi)困難的用人單位，按國家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條  生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并征繳，由用人單位按職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳納。靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員不參加生育保險。

第九條  職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)以四川省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基準(zhǔn)，結(jié)合本市社會經(jīng)濟(jì)水平合理確定，由市醫(yī)療保障局確定并公布。

第十條  依法辦理了養(yǎng)老保險退休手續(xù)（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），且職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險退休待遇。

第十一條  建立職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限制度。參保人員累計繳費(fèi)年限不得低于20年。參保人員繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，但未達(dá)到法定退休年齡的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納至法定退休年齡。                                 

參保人員繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：

（一）參保時一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)，達(dá)到法定退休年齡后享受基本醫(yī)療保險退休待遇；

（二）辦理退休手續(xù)時（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），一次性補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險退休待遇；

（三）辦理退休手續(xù)時（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），繼續(xù)繳納至最低繳費(fèi)年限或申請終止其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

一次性補(bǔ)繳不足年限按補(bǔ)繳當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)的7%繳納，補(bǔ)繳部分不計個人賬戶。

第三章  基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第十二條  職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險因參保人就業(yè)等個人狀態(tài)變化可以相互轉(zhuǎn)接參保關(guān)系。參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，且中斷繳費(fèi)時間不超過3個月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇；中斷繳費(fèi)時間超過3個月的，待遇享受等待期為6個月。職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，保留其原參保繳費(fèi)記錄。

第十三條  參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人賬戶，繳費(fèi)年限累計計算。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個月（含3個月）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)移手續(xù)，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受待遇。中斷繳費(fèi)3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費(fèi)不低于20年且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受本市基本醫(yī)療保險退休待遇。年限不足的，按本辦法第十一條規(guī)定辦理。

第十四條  軍人退出現(xiàn)役后轉(zhuǎn)入本市參加職工基本醫(yī)療保險的，軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限，與入伍前和退役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計算。

第十五條  達(dá)到國家規(guī)定法定退休年齡的參保人員，其醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)接。

第十六條  用人單位（參保人員）未按月足額繳費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇。

連續(xù)欠費(fèi)6個月以內(nèi)（含6個月）的，可以申報恢復(fù)繳費(fèi)，補(bǔ)繳其欠費(fèi)期間的職工醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受醫(yī)療保險待遇，中斷期間的待遇追溯享受；連續(xù)欠費(fèi)6月以上至12個月（含12個月）的，可申請恢復(fù)繳費(fèi)，繳清欠費(fèi)和滯納金后，從繳清欠費(fèi)和滯納金之日起享受醫(yī)療保險待遇；連續(xù)欠費(fèi)12個月以上的，可申請繳清欠費(fèi)和滯納金，只計繳費(fèi)年限和個人賬戶，待遇享受等待期為6個月。

第十七條  因用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保繳費(fèi)或繳清欠費(fèi)和滯納金的，基本醫(yī)療保險待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十八條  職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定比例計入個人賬戶和統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金和個人賬戶實(shí)施分別核算，不得相互擠占。

第十九條  參保人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和統(tǒng)籌基金按比例劃入部分組成，45周歲（含45周歲）以內(nèi)按個人繳費(fèi)基數(shù)的2.7%、45周歲以上按個人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%計入個人賬戶。

退休人員按本人年退休金的3.2%計入個人賬戶，本人年退休金低于本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)的，按本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)的3.2%計入個人賬戶。

第二十條  個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（四）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、重特大疾病保險等與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi)。

第二十一條  符合下列情況之一的，個人賬戶資金可一次性支付給本人或法定繼承人：

（一）參保人員自愿終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的；

（二）參保人員死亡的。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條  用人單位職工（靈活就業(yè)人員）初次參加基本醫(yī)療保險的，自在本市辦理參保繳費(fèi)之日起，6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。個人賬戶自繳費(fèi)當(dāng)月計入。
第二十三條  基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》和四川省醫(yī)用耗材、民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑以及醫(yī)療服務(wù)價格等相關(guān)政策執(zhí)行。

特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)的豁免按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條  參保人員符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定報銷比例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級變化后，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未調(diào)整的，執(zhí)行原起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)未定級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含地名衛(wèi)生院，下同）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）住院起付標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上依次降低100元，最低不低于100元?；季癫?、艾滋病以及80周歲（含80歲）以上的參保人員，不計住院起付標(biāo)準(zhǔn)；患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）報銷比例：市內(nèi)未定級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%；按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的75%，未按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的70%。退休人員（享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員）住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例在上述比例上增加5%。
第二十五條  參加生育保險的職工享受生育保險待遇。生育保險待遇包括產(chǎn)前檢查費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助、生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，生育津貼按照國家規(guī)定執(zhí)行。生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會同市財政局公布。
生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位。對財政供養(yǎng)人員不予支付生育津貼;對非財政供養(yǎng)人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。
職工未就業(yè)配偶報銷生育醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)當(dāng)在基金支付總額中扣減已在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中報銷的生育費(fèi)用。
第二十六條  參保人員因病需長期依靠門診藥物治療的，納入門診慢性病、特殊病管理（以下簡稱門診慢特?。T診慢特病認(rèn)定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。門診慢特病分為一類門診慢特病和二類門診慢特病。
一類門診慢特病共25種。參保職工門診治療一類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，不計起付線、全額納入報銷，分病種實(shí)行年度限額支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)1000元的病種：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額支付標(biāo)準(zhǔn)1500元的病種：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心?。ê呐K瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、腦血管意外后遺癥、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額支付標(biāo)準(zhǔn)2000元的病種：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。?、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
患有兩種及以上一類門診慢特病的，其治療費(fèi)用均可納入職工基本醫(yī)療保險基金報銷，按一種且以最高限額支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
二類門診慢特病共12種：惡性腫瘤、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃?、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保職工門診治療二類門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險基金報銷70%。
第二十七條  參保人員因急診、搶救、日間手術(shù)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報銷。
第二十八條  參保人員住院（含二類門診慢特?。┲委煱l(fā)生的乙類藥品和乙類診療項目，由個人先行自付10%后，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第二十九條  中醫(yī)非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條  參保人員一個自然年度內(nèi)累計發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含二類門診慢特病、生育醫(yī)療費(fèi)用），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額14萬元。
第三十一條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）體育健身、養(yǎng)身保健消費(fèi)、健康體檢；
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障部門有權(quán)向第三人追償。

第六章 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

第三十二條  參加職工基本醫(yī)療保險并由各級財政預(yù)算公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金的參保人員，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

第三十三條  下列單位的參保人員（含退休人員），由單位在繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并申報并繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金。

（一）《中華人民共和國公務(wù)員法》規(guī)定的機(jī)關(guān)單位工作人員和在編工勤人員；

（二）參照《中華人民共和國公務(wù)員法》管理事業(yè)單位工作人員和在編工勤人員。

第三十四條  公務(wù)員醫(yī)療保險補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的2%執(zhí)行。

中央、省派駐單位的公務(wù)員，由單位繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金，其籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平參照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（一）住院（含二類門診慢特病）治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險基金支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報銷60%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。

（二）因患一類門診慢特病發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險基金支付后，剩余部分納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額1500元。

第七章   職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十六條  建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡稱職工大額補(bǔ)助）。

第三十七條  用人單位按本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)的2%為本單位職工（含退休職工）繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)，在申報繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并申報繳納。

靈活就業(yè)人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的人員由個人自行繳納，按本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

第三十八條  職工大額補(bǔ)助的參保人員因住院（含二類門診慢特病）治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報銷后，剩余部分扣減二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行累計分段按比例報銷。即10萬元（含10萬元）以內(nèi)部分報銷85% ，10萬元以上部分報銷90%。一個自然年度內(nèi)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金最高支付限額為50萬元。

第三十九條  職工大額補(bǔ)助保險期限、中斷繳費(fèi)、待遇等待期參照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

第四十條  職工大額補(bǔ)助與職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算同步進(jìn)行，實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。  

職工大額補(bǔ)助經(jīng)辦可以通過政府采購方式依法確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。

第八章  經(jīng)辦服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算

第四十一條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第四十二條  各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集、接口標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第四十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行分級診療制度，建立健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序。急診、搶救等特殊情形除外。

參保人員在一個治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定辦理。

第四十四條  參保人員因病在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報備案。

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。

參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實(shí)行即時結(jié)算；不能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的，由個人全額墊付，原則上于次年6月底前憑結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、出院證明等原始資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

第四十六條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)保管理人員，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)保服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療保險費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療保險費(fèi)用等有關(guān)信息。

第四十七條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將醫(yī)藥費(fèi)用信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

第四十八條  醫(yī)療保險基金支付實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額管理，推行按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)、病種付費(fèi)、項目付費(fèi)、床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式結(jié)算。

第九章  基金管理和監(jiān)督

第四十九條  職工醫(yī)療保險基金實(shí)行年度預(yù)算管理，預(yù)決算編制、調(diào)整、執(zhí)行應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照《中華人民共和國預(yù)算法》《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

職工醫(yī)療保險基金根據(jù)當(dāng)年參保人數(shù)、基金收入、財政補(bǔ)助、基金支出、總額控制等因素進(jìn)行預(yù)算調(diào)整；調(diào)整后仍然超支的，由同級財政予以補(bǔ)齊；當(dāng)期有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

第五十條  職工醫(yī)療保險基金按屬地管理原則，由同級稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收并及時上解國庫，再按規(guī)定劃撥到市財政社保基金專戶。

第五十一條  職工醫(yī)療保險基金納入財政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

第五十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)控制度、完善崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)部審計稽核工作，確?；鸢踩?，按照職責(zé)分工和相關(guān)財務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會計核算和編制基金預(yù)、決算報表及分析。

第五十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果作為年終清算、協(xié)議續(xù)簽的依據(jù)。

第五十四條  醫(yī)療保障部門和財政部門應(yīng)對職工基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和存儲等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審計機(jī)關(guān)按照相關(guān)職責(zé)，對社會保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

第五十五條  醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對涉嫌違法違規(guī)行為依法予以查處。

公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)，依法協(xié)同做好基本醫(yī)療保障監(jiān)管有關(guān)工作。

第五十六條  職工醫(yī)療保障基金依法接受監(jiān)督，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、個人或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有騙取或協(xié)助騙取醫(yī)療保障基金行為的，依法依規(guī)處理。

第十章  附 則

第五十七條  老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫(yī)療保障按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第五十八條  本辦法實(shí)施期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五十九條  本辦法自2022年1月15日起施行，有效期5年。